Специфические показатели нарушений тканевого кровообращения

Специфические показатели нарушений тканевого кровообращения

Концептуальная связь обструктивных заболеваний брахицефальных артерий с развитием ишемического инсультадала основание для широкого развития хирургических методик лечения и профилактики нарушений мозгового кровообращения в медицинской практике всего мира. Мы рассмотрим роль ультразвуковых методик диагностики и значение хирургического вмешательства для результативной профилактики и лечения данных болезней. 

За последние десяток лет в России произошло очень неблагоприятное демографическое положение - повысилась смертность населения над рождаемостью. Одновременно этот негативный процесс сопровождается сложной экономической ситуацией с весьма туманными перспективами к улучшению в будущем. Прямые экономические потери сопровождаются и косвенными - рост смертности и инвалидизации. Естественно, в структуре смертности и инвалидизации населения, высокий удельный вес имеют сердечнососудистые болезни, летальность от которых превышает все причины смертности от других заболеваний и повышается год от года. Ишемические заболевания мозгового кровообращения занимают в этой статистике первостепенное место, составляет больше 20%. Высокая и стойкая инвалидизация больных, перенесших инсульт, низкий процент восстановления трудоспособности (60% и 10% соответственно) заставляет смотреть на эту проблему более внимательно. Времена, когда люди с нарушением мозгового кровообращения рассматривались, как жертвы заболевания, на которое невозможно влиять, или предотвратить, остались в прошлом. 

В промышленно развитых странах в течение последних сорока лет этой ситуации уделяют неизменно пристальное внимание. Об этом говорят данные по проводимым операциям в связи с поражениями сосудов головного мозга - 100 тысяч каротидных эндартерэктомий на 100 млн. населения в год. Этот подход обусловлен, прежде всего, экономическими соображениями и продвигается страховыми компаниями, так как высокая результативность своевременного лечения даёт возможность чувствительно снизить траты на лечение последствий инсульта и реабилитацию. Все понимают что, когда в головном мозге уже сформировалась зона некроза, очень трудно рассчитывать на полный регресс возникшего неврологического дефицита. В результате заболевания качество жизни этих людей неизбежно снижается, а лечебный эффект минимизируется. Главнейшая цель профилактики ишемического инсульта - на ранних стадиях выявить заболевание и определить методы дальнейшего лечения, не пренебрегая и хирургическим. Самым результативным направлением ее решения можно считать подход, практикуемый в ряде стран, имеющих положительный опыт в данной области. Ежегодное, а именно 2 раза в год, обследование всего населения, достигшего возраста 40 лет с применением допплерографии  даёт возможность точно определить группу риска.

Обследования показывают, что примерно у 15 % мужчин выявляются цереброваскулярные заболевания различной этиологии. Из них в 27% (42 на 1000 мужчин 40-60 - летнего возраста) случаев выявляются окклюзирующие поражения ветвей дуги аорты преимущественно атеросклеротического генеза, а 33 % уже наблюдаются у кардиолога по поводу ИБС или жалуются на боли в области сердца и нуждаются в кардиологическом обследовании, у 47 % выявляется артериальная гипертензия, а сахарных диабет в 5 % случаев. Локализация атеросклеротических поражений брахицефальных артерий традиционна - 51 % каротидный, 15 % - вертебробазилярный бассейны и 34 % имеют сочетанные поражения. При этом клинические проявления сосудистой мозговой недостаточности различной степени тяжести отмечаются в 71 % , а бессимптомное течение в 29 % случаев. Отмечается, что окклюзирующие поражения ветвей дуги аорты являются причиной развития нарушения мозгового кровообращения у 80 % пациентов с цереброваскулярными заболеваниями. 

Эти статистические данные однозначно свидетельствуют о значительной распространенности поражений артериального русла во второй половине жизни, что, конечно, предполагает разработку организационных принципов оказания лечебной и профилактической помощи этой категории пациентов. Так же требуется отметить, что кардиологические аспекты лечения и профилактики в той или иной степени решаются. Действительно, обращаемость населения с жалобами, характерными для ИБС достаточно высока. Это можно объяснить выраженностью субъективных симптомов, из-за которых больные активно идут в лечебные учреждения. И совсем другая ситуация происходит в случаях атеросклеротического поражения брахицефальных артерий. Окклюзирующие процессы магистральных артерий головы в начальной стадии малосимптомны и больные обращаются в больницы во время, и чаще после возникновения клиники поражения головного мозга с развившимся неврологическим дефицитом. Если гемодинамическая ситуация в момент развития клинических симптомов идет благополучно (что часто зависит от варианта развития адекватного коллатерального кровообращения), то разрушение мозговой ткани минимизируется. Это самая благополучная часть пациентов, которые перенеслиишемическую атаку, и является перспективной для хирургического вмешательства. Больным с умеренным и выраженным неврологическим дефицитом так же  можно проводить хирургическое лечение. 

Таким образом, формируются три группы больных с атеросклеротическими поражениями брахицефальных артерий различной степени выраженности, перспективными для хирургического лечения. 

  1. Асимптомная группа (клинические проявления сосудистой мозговой недостаточности минимальные или отсутствуют), 
  2. Пациенты с легким и умеренным неврологическим дефицитом
  3. Больные с выраженными остаточными явлениями ишемического инсульта

Основная врачебная цель в отношении этих больных - профилактика последующего нарушения мозгового кровообращения. Во всех случаях хирургического лечения основным параметром является предотвращение или отсутствие повторения ишемических эпизодов в оперированных сосудистых бассейнах. Хирургическое лечение отличается очень высокой эффективностью с хорошими отдаленными результатами - в течение 10 - 25 лет у большинства пациентов симптомы заболевания полностью исчезают, а рецидивы встречаются редко. Срок пребывания в стационаре небольшой и составляет от 5 до 10 дней, а хирургический риск (летальность + осложнения) не превышает 1-3 %. Дальнейшая действия в отношении группы оперированных больных ведется к диспансерному наблюдению у профильных специалистов и поддерживающей медикаментозной терапии. Параллельно, один - два раза в год им необходимо проводить повторно допплерографию. Информированность больных о состоянии своего здоровья даёт возможность им вести скорректированный образ жизни и своевременно обращаться за помощью. Этот подход к решению данной проблемы позволяет быстро снизить инвалидизацию и летальность, сохранить качество жизни трудоспособного населения зрелого возраста, экономя огромные средства на социальных затратах. 

В России данная тактика в отношении профилактики ишемического инсульта сдерживается следующими факторами: 

  • небольшим количеством квалифицированных специалистов-ангиологов; 
  • сосредоточением методик обследования и лечения в научных медицинских центрах крупных городов; 
  • ограниченным кол-м диагностического оборудования и его высокой стоимостью (производство импортное); 
  • незначительной выявляемостью патологии на ранних стадиях заболевания; 
  • скудной информированностью организаторов здравоохранения; 
  • отсутствием специализированных педагогических программ в медицинских вузах. 

Как мы видим, внедрение современных подходов и методик для решения проблемы профилактики и лечения нарушений мозгового кровообращения остаётся нерешенной задачей.

Использование допплерографии значительно повышает и расширяет диагностические возможности врача-ангиолога, помогая исследовать кровоток в магистральных и периферических сосудах. Появление новейших ультразвуковых методов - транскраниальной допплерографии, даёт возможность  проводить неинвазивную диагностику внутримозгового кровотока (точность диагностики окклюзирующих поражений сосудов головного мозга почти не уступает ангиографическому исследованию, составляя в опытных руках 90 - 98 %).